Equipe mobile EMER

Sa vocation

Dans le cadre d’un projet de vie et d’une prise en charge personnalisés, l’équipe a vocation de :

• Accompagner les patients dans l’adaptation de leur environnement dans leur lieu de vie ;
• Intervenir ponctuellement dans la coordination de la prise en charge, notamment sur les aspects environnementaux ;
• Constituer une interface entre les services hospitaliers et les acteurs de ville libéraux et institutionnels, notamment en formant ces derniers à la réadaptation.
   

Son champ d’action

Couvre principalement des situations où les difficultés rencontrées peuvent :

• Compromettre le retour ou le maintien à domicile
• Prolonger le séjour hospitalier
• Déclencher une hospitalisation par inadaptation fonctionnelle ou une institutionnalisation inadéquate
• Nécessiter le transfert du patient en institution ou d’autres structures

L’EMER est amenée à intervenir :

• Sur les lieux de vie de la personne
• Au sein d’établissements d’hébergements médico-sociaux ou sociaux afin notamment d'orienter le patient, de diminuer les incidences d’hospitalisation, de transmettre les bonnes pratiques auprès des équipes d’accompagnement, éventuellement de faire du dépistage.
• Au sein d’établissements hospitaliers de médecine – chirurgie – obstétrique (MCO) ou SSR, notamment dans le cadre de consultations avancées, afin d’améliorer la qualité, la rapidité et la pérennité du retour à domicile des patients.

L’EMER s’inscrit dans une logique d’interface par rapport aux acteurs existants aux niveaux territoriaux et régionaux, mais aussi de contribution à des compétences et spécificités non existantes ou non prises en charge en ville. 
A ce titre, toutes les problématiques du champ de la réadaptation et l’ensemble du champ SSR spécialisé peuvent être concernés par une prise en charge par une EMER. 

Ses missions 

S’engager dans des actions alternatives à l’hospitalisation complète en SSR, maintenir la personne sur son lieu de vie, aller au plus près des personnes et assurer expertise et conseil auprès des acteurs du territoire. 

Nos objectifs sont : 

• Evaluer et orienter la personne en situation de handicap dans toutes les phases aigües de son parcours ; 
• Aider à la décision sur son maintien à domicile afin d’améliorer sa qualité de vie et son autonomie
• Accompagner nos adresseurs (établissement sanitaires, médico-sociaux, médecins généralistes.) dans l’organisation du parcours de soin / informations-formation, le cas échéant des personnels sur la prise en charges de pathologies complexes (ex : blessés médullaires, AVC, SEP), conseils thérapeutiques et de prise en charge rééducative. Favoriser la diminution des DMS en court séjours pour les patients complexes.
• Accompagner les aidants, familles dans la compréhension de la pathologie et dans l’orientation du projet de vie de la personne en situation de handicap.
• Evaluer les besoins matériels (aides techniques, aménagement du domicile) et humain dans l’environnement de la personne et accompagnement à leur mise en place. Recherche de solution de compensation et d’adaptation.
• Fluidifier, dans une dynamique de maillage du territoire, les parcours complexes.
• Accompagner le patient et son entourage dans le traitement des dossiers administratifs, en lien avec les services sociaux du secteur, pour l’obtention de prestation de compensation du handicap.

Les prises en charge de l’EMER sont :

• Ponctuelles et n’ont pas vocation, sauf cas spécifiques et autorisés, à avoir un caractère régulier et durable ;
• Ciblées sur une demande et une problématique particulières ;
• Réservées à des situations complexes.

Elles permettent :

• Une ou plusieurs interventions organisées selon les besoins du patient ;
• Des diagnostics médicaux et des évaluations médico-techniques pluridisciplinaires ;
• De sécuriser les parcours de soin et de vie.

L’EMER peut également être amenée à prescrire le matériel nécessaire au maintien à domicile.
 

Positionnement de l’EMER dans l’offre de prise en charge

L’EMER intervient :

• Dès la phase d’hospitalisation ou au décours de celle-ci, pour faciliter une organisation adaptée et sécurisée des sorties, grâce à sa connaissance des réseaux, sa maîtrise des organisations et acteurs locaux, des dispositifs dédiés, des procédures applicables… Elle met à disposition des compétences médicales et paramédicales de MPR dans l’objectif d’améliorer la réadaptation précoce, l’orientation, la rapidité et la pérennité du retour à domicile des patients ou du choix d’un lieu de vie.
• A domicile ou sur le lieu de vie, en prévention ou face à une évolution d’une situation clinique, sociale, familiale, environnementale, susceptible de compromettre le maintien à domicile et d’entraîner une hospitalisation, une ré-hospitalisation ou une institutionnalisation évitable.
• En appui à l’ensemble des structures médico-sociales

L’articulation avec les structures de soins, médico-sociales et d’accompagnement à domicile
Dans tous les cas, l’intervention de l’EMER est ponctuelle, essentiellement évaluative et source de propositions. La prise en charge de l’EMER n’a pas vocation à se pérenniser, néanmoins cette dernière doit s’assurer de la mise en place des prescriptions et préconisations.
Elle intervient ainsi auprès de personnes :

• qui ne bénéficient pas, ou pas encore, de prise en charge par des structures ou réseaux aptes à intervenir dans l’accompagnement de leur retour ou de leur maintien dans le lieu de vie
• dont la situation peut justifier le recours à son expertise sur les problématiques de retour ou maintien dans le lieu de vie.

Relations avec les autres équipes mobiles et dispositifs d’accompagnement et de coordination sanitaires et sociaux

Collaboration étroite avec le médecin référent de la personne

Territoire d’intervention

Compte tenu du paysage local de santé du Tarn et de la faible densité de population, l’EMER intervient sur l’ensemble du département du Tarn en collaboration avec l’ensemble des acteurs du département :

• En court séjour, dans les services de chirurgie orthopédique ou de neurologie
• En SSR majoritairement non spécialisé 
• Dans les structures médico-sociales du Territoire intervenant dans le champ du handicap chronique
• Au domicile (ou en EHPAD) du patient à la demande des professionnels intervenant auprès du patient, du patient, de sa famille et / ou de ses aidants.

Composition de l’équipe

• 1 médecin MPR
• 1 masseur-kinésithérapeute
• 1 ergothérapeute (avec un temps de coordination)
• 1 assistante sociale 
• 1 secrétaire médicale. 

Pour en bénéficier 

Toute personne âgée de 16 ans et plus ayant des affections neurologiques et/ou locomotrices entraînant des limitations fonctionnelles sévères.

Modalités de demande

La demande doit provenir de professionnels ou d’institutionnels de santé, médico-sociaux ou sociaux intervenant auprès de la personne.
L’analyse de la demande s’appuie sur des critères formalisés par l’EMER qui prennent en compte les enjeux suivants :

• Enjeu avéré du retour ou du maintien dans le lieu de vie, ce qui inclut les enjeux de projet et de qualité de vie de la personne ;
• Compatibilité/incompatibilité de la demande avec les moyens de l’EMER (compétences présentes, disponibilité, zone géographique d’intervention, …) ;
• Existence/absence d’intervenant spécialisé plus approprié.

Les demandes d’intervention sont effectuées via le formulaire unique mis à disposition par l’EMER :

Les interventions des EMER visent à :

• Vérifier que les conditions nécessaires au retour ou maintien dans le lieu de vie sont réunies (informations, adaptations, prestations et soins) et apporter le cas échéant une aide à leur mise en oeuvre.
  - Analyse des besoins d’adaptation de la personne dans son environnement pour l’orienter et/ou l’accompagner en vue d’un retour ou d’un maintien dans le lieu de vie, et améliorer ses conditions de vie dans son environnement socio-familial (rédaction d’un plan personnalisé d’accompagnement). Dans cette fonction, l’EMER pourra être interpelée pour des visites environnementales permettant d’anticiper, voire éviter des risques liés au domicile et favoriser ainsi le maintien au domicile. Elle vérifiera que les conditions nécessaires au retour ou maintien dans le lieu de vie sont réunies.
  - Evaluation du vécu et la fragilité des aidants 
• Dans le cadre d’une intervention en établissement de MCO, de SSR ou de psychiatrie, évaluer le besoin et le potentiel de réadaptation et préconiser l’orientation la plus pertinente.
• Conseiller et accompagner la personne, les aidants et les professionnels, dans l’identification et le choix des prestations les plus adaptées pour favoriser le retour ou le maintien dans le lieu de vie par la recherche de solutions de compensation et d’adaptation, des visites sur le lieu de vie et des mises en situation ; des informations dans les différents domaines de la vie courante (aides techniques, logement, transports, aide humaine…).
• Faciliter l’accès aux soins de premier ou de second recours et participer à l’orientation le cas échéant vers une structure sanitaire ou médico-sociale. Dans ce cadre, elle apporte son concours en cas de transfert en établissement, quand la situation de la personne l’exige et qu’elle ne peut pas être maintenue, ponctuellement ou durablement, dans son lieu de vie, afin de préserver les acquis de l’accompagnement assuré jusqu’alors et préparer, le cas échéant, le retour ultérieur sur le lieu de vie.
• Aider le cas échéant, en lien avec les services sociaux de secteur, à la constitution des dossiers administratifs nécessaires pour obtenir les prestations nécessaires liées à la situation de handicap de la personne.
• Assurer la bonne mise en route et la coordination initiale des interventions des différents acteurs du lieu de vie de la personne (médecin généraliste, professionnels paramédicaux, structures d’accompagnement et de vie sociale, …). 
• Transmettre son expertise aux différents acteurs du lieu de vie de la personne (médecin référent, professionnels paramédicaux, structures d’accompagnement et de vie sociale, aidant, patient lui-même…).

Le dossier 

Le dossier unique est notre dossier patient informatisé OSIRIS. 
Nous utilisons également l’outil SPICO. 
 

Contacts

Secrétariat médical : 06.12.47.61.19 
E-mail de contact :  emer.cmrf@vyv3.fr